保険契約にもとづき修理費用を請求いたします。
なお下記リンク【通信端末修理費用保険 修理費用請求のご案内】に記載の、「お客さまの情報に関するお取り扱い」ならびに「複数の保険をご契約されている場合のお取り扱い」の記載事項を確認し、修理費用の支払いなど保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。

また、以下事項につきましても同意します。

①同一の損害または費用に対して、本保険契約および他の保険契約等から、保険契約で定められた修理費用等の額を超えて修理費用等の支払いを受けられた場合には、保険契約で定められた修理費用等を超えた額について、弊社はお客さまに修理費用の返還をご請求させていただきます。
②他の保険契約等がある場合、弊社はその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、本保険契約の負担部分を超える額を求償します。なお、他の保険契約での支払通知（金額、支払日等の記載があるもの）を提供することに同意します。
③「故意による破損」、「サービス加入前の事故」ではありません。
　※わざと壊した端末や、サービス開始前にすでに壊れていた端末ではありません。
④「架空請求」、「替え玉請求」ではありません。
　※事実に基づかない内容や、規約に定められた保険対象者以外の端末ではありません。
⑤「事故日」に間違いはなく、「事故発生場所」は特定できる場所、「事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました。
⑥画面フィルムやバッテリーなどの消耗品以外の修理費用の金額のお支払いになることに同意します。
⑦修理費用が上限金額を超えてしまった場合、上限金額でのお支払いになることに同意します。
⑧万一事実と異なることが判明した場合には、修理費用が支払われないことや、既に受取った修理費用の返還を求められることがあることも了承します。
⑨本請求について、貴社が必要とする場合には、修理店等の関係者へ照会することに同意します。